Versorgungspfade — acht Anwendungsbeispiele

Die Einordnungen beschreiben, wie eine bKV strukturell wirkt: an welchen Eingangsebenen sie ansetzt, in welchen Brückentypen, über welche vier Mechanismen sie auf Versorgungslatenz einwirkt. Diese Seite zeigt acht konkrete Anwendungsbeispiele dieser Architektur — als Lesehilfe, nicht als Tarifvergleich.

Die acht Pfade sind keine Auswahl der besten Tarif-Leistungen. Sie sind Ausschnitte an Stellen, an denen ein Tarif strukturell anschließt: nach einer arbeitsmedizinischen Untersuchung, im BEM, bei einer betriebsärztlichen Vorsorgeempfehlung, vor einem GKV-Anspruchsbeginn. Die Architektur dahinter — wo bKV an betriebliche Strukturen andockt — lebt in den Einordnungen.

Versorgungslatenz erscheint in den meisten dieser Pfade nicht als Wartezeit-Frage, sondern als Frage nach diagnostischer Tiefe und struktureller Finanzierungslücke: welche Untersuchungen liegen typischerweise zwischen einem betriebsärztlichen Befund und einer belastbaren Diagnose, welche Versorgungselemente fallen aus dem GKV-Leistungskatalog heraus, und wer trägt diese Strecke. Termin-Wartezeit ist eine spezielle Form der Latenz, die in einzelnen Pfaden — etwa beim Anschluss an die kassenärztliche Psychotherapie — der dominante Engpass ist. In den meisten anderen Pfaden ist sie nicht der Hauptframe.

Was die Seite nicht ist: Produktbroschüre, Leistungsranking, Empfehlung. Was sie ist: ein Querschnitt an konkreten Stellen, an denen die Architektur fassbar wird. Die Tarifgrenzen am Ende der Seite gehören zur gleichen Architektur — sie markieren, wo die Versorgungspfade strukturell enden.

Beispielhafte Implementierung — kein Standard

Konkretes Tarifprodukt der Pfade: Allianz Budget-Tarif MeineGesundheit (Gruppenvertrag, arbeitgeberfinanziert). Andere Tarife können andere Architekturen tragen. Die Auswahl hier dient der Konkretion, nicht der Empfehlung.

I — Sehleistung

Sehleistung — Eingangsebenen G37 und § 32 JArbSchG

Drei Versorgungspfade an zwei Eingangsebenen: die G37-Angebotsvorsorge nach ArbMedVV bei Bildschirmarbeit und die § 32-Erstuntersuchung Auszubildender nach JArbSchG. Beide Untersuchungen erzeugen Befunde, die die GKV nur teilweise erstattet — die GKV-Sehhilfe steht bei Festbetrag rund 10 bis 15 Euro, eine Bildschirm-Arbeitsbrille fällt ganz heraus, die OCT-Diagnostik ist vor manifestem Glaukom IGeL. Architekturale Funktion nach Einordnung 19: Brückentyp Anschluss.

G37 → Brille und Bildschirm-Arbeitsbrille

G37 ist Angebotsvorsorge nach ArbMedVV — für alle Beschäftigten an Bildschirmarbeitsplätzen. Im Energiesektor betrifft das nahezu jeden, der in Office-, Leitstands- oder Steuerungsfunktionen arbeitet.

Der Sehtest beim Betriebsarzt erkennt Sehminderungen und Refraktionsfehler. Der Befund endet mit einem Hinweis: Augenarzt aufsuchen. Dort entstehen Kosten, die die GKV nur teilweise übernimmt. Der gesetzliche Festbetragszuschuss für eine Brille liegt bei 10 bis 15 Euro. Die Bildschirm-Arbeitsbrille — die für die konkrete Tätigkeit am Bildschirm notwendig ist und für den Alltag nicht verwendbar ist — hat keinen GKV-Erstattungsanspruch.

Der Budget-Tarif MeineGesundheit finanziert beides. Ärztliche Behandlung beim Augenarzt zu 100 %. Brille je nach gewählter Sehhilfe-Option zu 75 % oder 100 %. Bildschirm-Arbeitsbrille explizit im Versicherungsschutz benannt.

Der Tarif schafft keine neue Untersuchung. Er finanziert, was nach einem betriebsmedizinischen Befund folgt.

Grenze: G37-Untersuchung selbst ist Aufgabe des Betriebsarztes — keine bKV-Leistung. Der Tarif setzt nach dem Befund an, nicht davor.

G37 → Glaukom-Verdacht und OCT-Diagnostik

Der Betriebsarzt notiert beim G37-Sehtest einen Augenhintergrundbefund — Verdacht auf erhöhten Augeninnendruck oder beginnende Sehnervveränderung. Verweis zum Augenarzt.

Beim Augenarzt: OCT-Untersuchung — optische Kohärenztomographie des Sehnervs und der Netzhaut. Diese Untersuchung erkennt Frühstadien des Glaukoms, bevor Gesichtsfeldausfälle eintreten. Die GKV finanziert OCT nur bei bereits manifestem Glaukom. Davor ist OCT eine IGeL-Leistung: 30 bis 80 Euro je Auge, je nach Einrichtung.

Der Budget-Tarif finanziert Vorsorgeuntersuchungen zu 100 %, auch über GKV-Programme hinaus. Ärztliche Behandlung beim Augenarzt ebenfalls zu 100 %. Der Tarif unterscheidet nicht, ob eine Leistung GKV-anerkannt oder IGeL ist — maßgeblich ist, dass ein Arzt die Untersuchung durchführt und in Rechnung stellt.

Der G37-Befund erzeugt eine Handlungsempfehlung. Der Tarif finanziert den nächsten diagnostischen Schritt.

Grenze: Bei manifestem Glaukom übernimmt die GKV die weitere Behandlung. Der Budget-Tarif ergänzt die Diagnostik im Vorstadium — er ersetzt die GKV-Behandlungspflicht nicht.

§ 32 JArbSchG → Azubi-Brille

Auszubildende werden vor Beginn der Beschäftigung untersucht — so schreibt es § 32 JArbSchG vor. Der Befund: Refraktionsfehler, Kurzsichtigkeit, die mit der bisherigen Brille nicht ausreichend korrigiert ist.

Der gesetzliche Festbetragszuschuss für Sehhilfen liegt bei 10 bis 15 Euro. Was darüber hinaus notwendig ist, zahlt der Azubi selbst — oder bleibt unversorgt.

Der Budget-Tarif finanziert Brillengestell und -gläser je nach gewählter Sehhilfe-Option zu 75 % oder 100 %. Die Bildschirm-Arbeitsbrille, die für Büro- und Bildschirmtätigkeit notwendig ist und im Alltag nicht einsetzbar ist, ist explizit im Versicherungsschutz benannt. Voraussetzung: Verordnung durch Augenarzt oder Sehfehlerbestimmung mit Dioptrien-Wert.

Der Einstieg ins Ausbildungsverhältnis erzeugt einen dokumentierten Befund. Der Tarif finanziert den nächsten Schritt.

Grenze: Die Erstuntersuchung nach § 32 JArbSchG selbst ist Arbeitgeberpflicht — keine bKV-Leistung. Der Tarif setzt nach dem Befund an.

II — Bewegungsapparat

Bewegungsapparat — Eingangsebene BEM

Muskel- und Skeletterkrankungen verursachen rund 22 % aller Arbeitsunfähigkeitstage (WIdO/AOK 2024) — mehr als jede andere Erkrankungsgruppe. Im BEM nach § 167 SGB IX gehören Bandscheibenvorfälle und Rückenbeschwerden zu den häufigsten Anlasslagen. Architekturale Funktion nach Einordnung 20: Brückentypen Anschluss und Begleit.

Bandscheibenvorfall → Heilmittel und Heilpraktiker

Der typische Versorgungspfad: akute Lumbalgie, MRT-Diagnostik, konservative Therapie. Physiotherapie wird verordnet, manchmal ergänzt durch Osteopathie oder Chirotherapie. Die GKV finanziert verordnete Heilmittel grundsätzlich — mit Zuzahlungen. Heilpraktiker-Leistungen (Osteopathie, Chirotherapie, Chiropraktik) werden von der GKV nicht erstattet.

Der Budget-Tarif finanziert die gesamte Behandlungsstrecke zu 100 %: Heilmittel ohne Zuzahlung — Physiotherapie, Krankengymnastik, Massagen, Kinesio-Taping. Heilpraktiker-Leistungen nach GebüH — Osteopathie, Chirotherapie, Akupunktur. Hilfsmittel — Bandagen, orthopädische Einlagen, Rückenstützen.

Die Behandlung läuft parallel zur GKV-Therapie, nicht statt ihr.

Was sich dadurch nicht verändert: die Erkrankung, der Verlauf. Was sich verändert: welche Behandlungen während der Therapie vollständig finanziert sind.

Grenze: Stationäre Reha nach Bandscheibenvorfall ist Aufgabe der DRV — nicht im Budget-Tarif. Der Tarif setzt bei der ambulanten Anschlussversorgung an.

III — Psyche

Psyche — Eingangsebene BEM, EAP-Komplementarität

Psychische Erkrankungen haben die längste durchschnittliche Fehlzeitdauer aller Erkrankungsgruppen: 28,5 Tage pro Fall (WIdO/AOK 2024). Im BEM sind sie eine der häufigsten Anlasslagen. Viele Großunternehmen führen ein Employee Assistance Programme — das EAP berät bis zur Therapieempfehlung, dort beginnt die Versorgungsgrenze. Architekturale Funktion nach Einordnung 19: Brückentyp Anschluss.

Depression / Burnout → EAP-Anschluss

Viele Großunternehmen im Energiesektor haben ein etabliertes Employee Assistance Programme. Das EAP übernimmt den Erstkontakt, Kurzzeit-Beratung, Krisenbegleitung und Therapievermittlung. Es endet strukturell an der Versorgungsgrenze — dort, wo kassenärztliche Psychotherapie beginnen müsste. Im GKV-Pfad liegt diese Grenze regional bei sechs bis zwölf Monaten Wartezeit.

Der Budget-Tarif setzt an diesem Punkt an. Er finanziert zwei ambulante Kanäle, die im GKV-Pfad strukturell auf Wartezeit treffen: heilpraktische Psychotherapie bei einem sektoral zugelassenen Heilpraktiker — abgerechnet nach GebüH, zu 100 % aus dem Budget — und privatärztliche Psychotherapie nach GOÄ, ebenfalls zu 100 %.

EAP und Budget-Tarif stehen nicht in Konkurrenz. Das EAP berät bis zur Therapieempfehlung. Der Tarif finanziert die Behandlung, die danach kommt.

Grenze: Stationäre psychiatrische Therapie ist nicht im Budget-Tarif enthalten — das ist Aufgabe der GKV oder DRV. Der Tarif ersetzt weder das EAP noch übernimmt er Triage- oder Krisenintervention.

IV — Internistische Vorsorge

Internistische Vorsorge — Eingangsebenen Vorsorge & Früherkennung sowie G25

Zwei Versorgungspfade an zwei Eingangsebenen: die regelhafte Vorsorge & Früherkennung mit ihren Altersgrenzen und Intervallen sowie die G25-Pflichtvorsorge nach ArbMedVV bei Fahr-, Steuer- und Überwachungstätigkeiten. Beide enden an Stellen, an denen die GKV diagnostisch nicht weitergeht: die Koloskopie acht Jahre vor dem GKV-Anspruchsbeginn, die kardiologische Vertiefungsdiagnostik nach betriebsärztlicher Auffälligkeit. Architekturale Funktion nach Einordnung 19: Brückentypen Finanzierung und Anschluss.

Koloskopie → Krebs-Früherkennung vor GKV-Intervall

Der Betriebsarzt empfiehlt dem 42-jährigen Beschäftigten in der internistischen Vorsorge: Koloskopie, familiäre Vorbelastung. Im GKV-Pfad beginnt der Anspruch auf Darmkrebsfrüherkennung per Koloskopie für Männer ab 50 — acht Jahre später.

Was bis dahin passiert: Eigeninitiative oder IGeL. Eine Koloskopie kostet je nach Einrichtung zwischen 300 und 600 Euro, wenn die GKV nicht zahlt.

Der Budget-Tarif finanziert Vorsorgeuntersuchungen zu 100 % — auch über gesetzliche Programme und Altersgrenzen hinaus. Der Tarif unterscheidet nicht zwischen GKV-anerkannter und GKV-ausgeschlossener Vorsorge. Wenn ein Arzt die Untersuchung empfiehlt, finanziert der Tarif sie innerhalb des Budgets.

Das schließt keine Lücke im System. Es verlängert den betriebsmedizinischen Empfehlungspfad um eine Stufe.

Grenze: Der Tarif finanziert die Diagnostik, nicht die Behandlung einer Krebserkrankung — das ist Aufgabe der GKV. Vorsorge-Untersuchungen konkurrieren mit anderen Leistungen um dasselbe Jahresbudget.

G25 → Erweiterte kardiologische Diagnostik

G25 ist arbeitsmedizinische Vorsorge nach ArbMedVV — vorgesehen für Tätigkeiten mit Fahr-, Steuer- und Überwachungsfunktion. Im Energiesektor betrifft das Leitwarten-Personal, Fahrdienst und Schichtbeschäftigte mit besonderer Verantwortungsdichte.

Der Betriebsarzt erfasst beim G25 die kardiovaskuläre Belastbarkeit: Blutdruck, Ruhe-EKG, Anamnese. Auffällige Befunde — erhöhter Blutdruck, Belastungsdyspnoe, ein nicht eindeutiger EKG-Befund — enden mit einem Hinweis: hausärztliche oder kardiologische Abklärung.

Beim Kardiologen: erweiterte Diagnostik. Belastungs-EKG, Echokardiographie, Langzeit-EKG, je nach Befundlage Karotis-Duplex oder weitergehende Bildgebung. Diese Untersuchungen sind GKV-Leistung, wenn eine medizinische Indikation dokumentiert ist. Im präventiven Bereich — also nach betriebsärztlicher Auffälligkeit, aber vor manifester Erkrankung — variiert die GKV-Erstattung; einzelne Verfahren fallen in IGeL.

Der Budget-Tarif finanziert Vorsorgeuntersuchungen auch über GKV-Programme hinaus. Belastungs-EKG, Echokardiographie, Langzeit-EKG und weitergehende Bildgebung sind im Bedingungswerk als ärztliche Vorsorgeuntersuchungen tariflich erfasst.

Der G25-Befund erzeugt eine Handlungsempfehlung. Der Tarif kann — im Rahmen der tariflich erfassten Vorsorge-Verfahren — den nächsten diagnostischen Schritt finanzieren.

Grenze: Behandlung einer manifesten kardiovaskulären Erkrankung ist GKV- oder PKV-Aufgabe. Der Tarif setzt im Vorsorge- und Diagnostik-Stadium an, nicht in der Behandlungsphase. Die G25-Untersuchung selbst ist Arbeitgeberpflicht — keine bKV-Leistung.

V — Hörleistung

Hörleistung — Eingangsebene G20

G20 ist Pflichtvorsorge bei Lärmexposition über 85 dB(A). Im Energiesektor betrifft das Beschäftigte in Produktion, Instandhaltung, Leitstand und Außendienstbereichen. Der GKV-Festbetrag für ein Standard-Hörgerät liegt bei rund 785 Euro je Ohr — für beiderseitige Versorgung mit modernen digitalen Geräten in der Regel nicht ausreichend. Architekturale Funktion nach Einordnung 19: Brückentyp Anschluss.

G20 → Hörhilfe

Der Hörtest beim Betriebsarzt erkennt eine Hörminderung. Der Befund endet mit einem Verweis auf den HNO-Arzt. Dort wird eine Hörhilfe empfohlen. Der GKV-Festbetrag für ein Standard-Hörgerät liegt bei rund 785 Euro je Ohr — für beiderseitige Versorgung mit modernen digitalen Geräten meist nicht ausreichend.

Der Budget-Tarif finanziert Hörhilfen zu 100 %. Das schließt Erstversorgung, Anpassung durch den Hörgeräteakustiker, Reparatur und Wartung ein. Die Erstattung ist nicht an einen GKV-Festbetrag gebunden — die Allianz erstattet die tatsächlichen Kosten bis zum Jahresbudget.

Der betriebsärztliche Befund ist der Einleitepunkt. Was danach kommt, finanziert der Tarif.

Grenze: Die Cochlea-Implantat-Operation selbst ist ein stationärer Eingriff — GKV-Zuständigkeit. Spezial-Batterien für Cochlea-Implantate sind ausdrücklich im Tarif erfasst; reguläre Gerätebatterien nicht.

Querschnitt — Tarifgrenzen

Wo die Versorgungspfade strukturell enden

Tarifgrenzen sind kein Kleingedrucktes. Sie sind Teil der Architektur. Wer Versorgungspfade als Infrastruktur einordnet, muss wissen, wo die Infrastruktur endet — und welche andere Trägerschaft dort ansetzt. Die folgenden Grenzen gelten für alle acht Pfade auf dieser Seite gleichermaßen:

Stationäre Reha — Trägerschaft DRV oder GKV. Nicht im Budget-Tarif.
Stationäre Psychiatrie — GKV-Zuständigkeit. Nicht im Budget-Tarif.
Krankentagegeld bei Langzeit-AU — separater Versicherungsbaustein, kein bKV-Inhalt.
Case Management / koordinierte Rückkehr — keine reguläre Tarifleistung. Der Tarif finanziert Leistungen, koordiniert sie nicht.
Berufsbedingte Impfungen — Arbeitgeberpflicht, explizit ausgeschlossen.
Pflegeleistungen für die zu pflegende Person — Pflegeversicherung, nicht bKV.
Berufskrankheiten nach BG-Liste — BG-Trägerschaft, nicht bKV.
Kieferorthopädie ohne Unfall — nicht im Budget-Tarif (außer bei Unfall oder kombiniertem kieferchirurgischem Eingriff).
Sportstudio-Mitgliedschaften, Wellness, Lifestyle — nicht erstattbar.

Diese Grenzen sind nicht Schwächen des Tarifs. Sie sind die Stellen, an denen andere Träger und andere Versicherungs- oder Sozialleistungssysteme strukturell zuständig sind. Die Architektur funktioniert nur, solange die Trägerschaften unterscheidbar bleiben.

Diese acht Pfade zeigen Anwendung. Sie zeigen nicht die bKV. Wer wissen will, wie die Architektur dahinter funktioniert — wo bKV strukturell andockt, in welchen Brückentypen, über welche Mechanismen — liest besser in den Einordnungen.

Wer wissen will, wie Versorgungspfade strukturell auf Versorgungslatenz einwirken — über Zugangs-, diagnostische, therapeutische und präventive Mechanismen — findet das in der entsprechenden Einordnung.

Wer wissen will, wie eine bKV mit Mitbestimmung implementiert wird, geht weiter zur Implementierungsseite. Wer die wirtschaftliche Dimension einordnen will, findet sie unter Strukturkosten und Personalverfügbarkeit in kritischen Betriebskontexten.

→ bKV-Szenariorechner: Heuristische Einordnung der wirtschaftlichen Dimension